Entenda seus Direitos: Negativas de Cobertura nos Planos de Saúde

Você já enfrentou uma negativa de cobertura do seu plano de saúde para um procedimento, exame ou tratamento? Essa é uma situação comum, mas muitas vezes injusta e até ilegal. Como especialistas em Direito à Saúde, estamos aqui para esclarecer seus direitos e mostrar como podemos ajudar!

O que é uma negativa de cobertura?

Negativa de cobertura ocorre quando o plano de saúde se recusa a custear um tratamento, exame, cirurgia ou medicamento, alegando, por exemplo:

• "Não está no rol da ANS" (Agência Nacional de Saúde Suplementar);

• "É experimental";

• "Está fora do contrato";

• "Há carência".

Porém, muitas dessas justificativas não têm respaldo legal, especialmente quando o tratamento é essencial para a sua saúde ou foi prescrito por um médico.

Seus direitos como consumidor

A Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) e o Código de Defesa do Consumidor garantem que:

• Tratamentos essenciais à vida ou à saúde devem ser cobertos, mesmo que não estejam no rol da ANS.

• Negativas abusivas podem ser contestadas judicialmente.

• Urgências e emergências não podem ser negadas por questões de carência.

Além disso, decisões judiciais recentes têm reforçado que o rol da ANS é exemplificativo, ou seja, não limita a cobertura a apenas o que está listado.

Casos comuns de negativas

• Cirurgias de alta complexidade (ex.: cardíacas, oncológicas);

• Medicamentos de alto custo, como para tratamento de câncer;

• Terapias especializadas (ex.: ABA para autismo);

• Internações em casos de emergência.

Como agir diante de uma negativa?

1. Guarde toda a documentação: laudos médicos, prescrições, e-mails ou cartas de negativa do plano.

2. Registre a reclamação: contate o plano de saúde e, se necessário, a ANS.

3. Procure um advogado especializado: um profissional em Direito à Saúde pode avaliar seu caso e buscar a melhor solução, seja por negociação ou ação judicial.

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